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医信观天下 | 一项详细说明纠纷解决过程的规则受到众多医生的强烈抨击

文章来源:HC3i发布日期:2021-10-13浏览次数:5

(美国)健康与社会服务部(HHS)决定,将基于医疗机构所在地现有费率的基线支付仲裁最终支付决定。

但CMS周四发布的临时最终规则却遭到了医疗服务提供商团体的强烈抨击,原因是该规则列出了决定网络外支付的仲裁程序中明确患者不会受到意外账单。

《无意外法案》的第二项主要规则规定,医疗服务提供商所在地区的现有费率将成为仲裁员做出最终支付决定的重要依据。但供给方却希望有其他几个因素也在仲裁中占有一定分量。

医院的游说团体称该规定是“彻头彻尾的失误”和“保险公司的意外之财”。

美国放射学会(American College of Radiology)在一份声明中说:“这一规定违反了《无意外法案》(No surprise Act)的意图,并粉碎了一项罕见的、能够让两党、全行业提供商和保险公司公平公正解决纠纷的协议。”

此前,该法律还制定了其他规则——对网络外医疗服务提供商的支付将基于国家全付费模式协议进行仲裁。第一条规则还列出了符合条件的支付金额:支付给不在网络内但通过网络内设施提供医疗服务的医疗机构的金额,将与一个地理区域的计划网络中合同价的中值绑定,前提是有至少三个合同价可用。

新的临时最终规则规定,独立争议监管机构在收到支付方和提供商的报价后,必须选择最接近供应商过程审核(QPA)的支付金额,除非一方提交的文件“清楚表明供应商过程审核(QPA)与适当的网络外速率有实质性的不同”。

他们不能考虑公共报销率,如果法律禁止意外收费不适用,提供商将收取的费用,或者通常和惯例费用。

不出所料,付费游说团体AHIP对周四发布的这项规定反应积极,并称这将鼓励提供商加入网络,避免保费上涨。该组织在一份声明中说:“这是鼓励医院、医疗保健提供商和医疗保险提供商合作并真诚协商的正确方法。

南加州大学布鲁金斯学会健康政策谢弗计划的副主任洛伦·阿德勒说,美国卫生与公众服务部的方法是“对消费者友好的”,并认为它避免了潜在的保险费上涨风险。他表示:“临时最终规则让仲裁的预期结果更具可预测性,还应能最大限度地减少仲裁过程的滥用,从而限制行政成本,否则,行政成本会以更高的保费形式转嫁给消费者。”

这一过程首先是提供商和保险公司之间为期30天的公开谈判。如果金额不能达成协议,任何一方都可以触发独立的争议解决。然后双方共同选择印尼盾实体,如果不选择,则由美国卫生与公众服务部指定一个。此间,每一方都要向监管机构支付50美元。

然后,监管机构有30天的时间来决定哪一方为接受方。

新规预计在明年1月1日生效,之前制定的规定也将如此。行业组织要求更多时间来实施这些规定,特别是在当前2019冠状病毒病(COVID-19)公共卫生紧急情况下。

在周四与记者的电话会议上,卫生和公众服务部的高级官员为这一决定进行了辩护。

一名官员表示:“我们与医生、医院、各专业密切合作,以确保我们得到他们的投入。在合作过程中,我们试图以一种让事情向前发展的方式来做这件事,以一种我们都能携手共同推进的方式来做。”

然而,如果医疗服务提供者向没有保险的患者提供了一个良好的成本估算,他们将获得一个安全的避风港期。如果账单金额比预估高出400美元,这些患者可以选择自行解决纠纷。

该规则还规定了成为印尼盾实体的要求。此项申请将于一个月后开始接受。美国卫生与公众服务部官员说,他们预计最终将有大约50家实体获得认证。